【ジモトWEB新規登録フォーム】ジモトWEBで1000円ホームページ

ジモトWEB新規登録フォーム

必ず利用規約に同意の上で登録して下さい。
あなたのホームページのURLは、http://osaka.jimoto.tv/hp/メンバーID/となります。
*は入力必須項目です。

* 希望メンバーID
使用できる文字は、半角英数と下線( _ ),ハイフン( - )のみです。 それ以外の記号や全角文字は使用できません。
* パスワード
半角英数8文字以上32文字以内で入力して下さい。
* パスワード(確認)
確認のために、もう一度入力して下さい。
* 会社/店舗名
* 担当者氏名
* メールアドレス
* メールアドレス(確認)
確認のために、もう一度入力して下さい。
* 電話番号
FAX番号
* 都道府県
* 住所
* ホームページの
カテゴリ(業種等)
* 登録ジモト 大阪 (osaka)